Diyabetik ayak enfeksiyonu
Her diyabetik ayak yarası enfekte değil. Yaranın içinde bakteri bulunması da tek başına enfeksiyon demek değil — açık her yarada bakteri vardır. Enfeksiyondan söz etmek için dokunun bakteriye yanıt vermesi gerekiyor: kızarıklık, ısı artışı, şişlik, hassasiyet, akıntı.
Bu ayrım önemli, çünkü enfekte olmayan yaraya antibiyotik vermek işe yaramadığı gibi, gerçek bir enfeksiyon geldiğinde elimizdeki seçenekleri azaltıyor.
Enfeksiyon belirtileri
Klasik belirtiler diyabetik ayakta zayıflamış olabilir. His kaybı nedeniyle ağrı olmayabilir, dolaşım bozukluğu nedeniyle kızarıklık beklendiği kadar belirgin olmayabilir. Bu yüzden şu bulguları da enfeksiyon lehine sayıyoruz:
- Akıntının artması, renginin ve kokusunun değişmesi
- Yara tabanının kolay kanaması ya da renginin solması
- İyileşmekte olan bir yaranın durup geri gitmesi
- Yara kenarının içe doğru oyulması
- Kan şekerinin açıklanamayan şekilde kontrolden çıkması
Son madde hastaların sıkça atladığı bir uyarı. İnsülin dozu değişmediği halde şekerin yükselmesi, vücutta bir yerde enfeksiyon olduğunun habercisi olabiliyor.
Ciddiyet sınıflaması — ve bunun pratik anlamı
Enfeksiyonlar ciddiyetine göre sınıflandırılıyor. Sınıflama akademik bir ayrıntı değil; hastanın nerede tedavi edileceğini belirliyor.[1]
Hafif. Kızarıklık yaranın çevresinde sınırlı, derinlik az, sistemik bulgu yok. Ayaktan takip, ağızdan antibiyotik, sık kontrol.
Orta. Kızarıklık daha geniş, derin dokuya yayılım, apse, kemik ya da eklem tutulumu olabilir; ama hasta genel olarak iyi. Yakın takip gerekiyor, sıklıkla cerrahi müdahale ve yatarak tedavi gündeme geliyor.
Ciddi. Ateş, titreme, nabız ve tansiyon değişiklikleri, kan şekerinin kontrolden çıkması, böbrek fonksiyonlarının bozulması gibi sistemik bulgular eşlik ediyor. Bu tablo hastaneye yatış ve çoğu zaman acil cerrahi gerektiriyor.
Acil durumlar — beklemeyin
Şu bulgulardan biri varsa aynı gün bir sağlık kuruluşuna başvurun:
- Ateş, titreme, bulantı, halsizlik
- Ayakta hızla yayılan kızarıklık ve şişme
- Yaradan bol ve kötü kokulu akıntı
- Deri altında gaz hissi (parmakla bastırıldığında çıtırtı)
- Ayakta siyahlaşma
- Kan şekerinin ani ve açıklanamayan yükselmesi
Bu bulgular, saatler içinde yayılabilen bir enfeksiyonun işareti olabilir. Diyabetik ayakta “sabah bakalım” cümlesi bazen bir parmağa, bazen bir ayağa mal oluyor.
Nasıl değerlendiriyoruz
Muayene. Kızarıklığın sınırı kalemle işaretlenir — bir sonraki kontrolde yayılıp yayılmadığı böyle anlaşılıyor. Yaranın derinliği sonda ile ölçülür. Apse aranır. Parmaklar tek tek değerlendirilir.
Kültür. Yüzeysel sürüntü değil, derin doku örneği. Debridman sırasında alınan doku örneği en doğru sonucu veriyor.[1] Enfeksiyon bulgusu olmayan yaradan kültür alınması gerekmiyor; sonuç tedavi kararını değiştirmiyor, sadece gereksiz antibiyotik kullanımına yol açıyor.
Kan tetkikleri. Lökosit, CRP, sedimentasyon, kan şekeri, HbA1c, kreatinin, albümin.
Röntgen. Her enfekte diyabetik ayakta çekiliyor. Kemik tutulumu, yabancı cisim ve deri altı gaz aranıyor.
Kemik tutulumu şüphesi varsa ayrı bir yol izliyoruz: Ayak kemik iltihabı (osteomyelit)
Tedavi
Antibiyotik
Antibiyotik, enfeksiyon bulgusu olan yaralarda veriliyor; enfeksiyon bulgusu olmayan yarada verilmiyor.[1] Başlangıçta en olası etkenlere göre seçiliyor, kültür sonucu geldiğinde daraltılıyor.
Yumuşak doku enfeksiyonlarında tedavi süresi genelde bir-iki haftayla ölçülüyor; kemik tutulumu varsa süre uzuyor.[1] Tedavi, belirtiler geçtiğinde bitiyor — yara tam kapanana kadar antibiyotik sürdürmek gerekmiyor ve zararlı.
Uzun ve gereksiz antibiyotik kullanımının diyabetik ayakta özel bir bedeli var: bu hastalar yıllar içinde birçok kez antibiyotik alıyor, dirençli bakteri gelişiyor, ve gerçekten ihtiyaç duyulan günde etkili ilaç bulmak zorlaşıyor.
Cerrahi
Antibiyotiğin ulaşamadığı yerde cerrahi gerekiyor:
- Apse — boşaltılması gerekir, antibiyotikle geçmez
- Ölü doku — debridman
- Deri altında yayılan enfeksiyon — gevşek dokuyu açmak, akıntıyı serbestleştirmek
- Nekroz — canlı olmayan dokunun çıkarılması
- Kemik tutulumu — enfekte kemiğin rezeksiyonu
Ciddi enfeksiyonda cerrahi acil bir karar. Burada beklemek seçenek değil.
Ayrıntı: Yara debridmanı
Eşzamanlı yapılanlar
- Kan akımı değerlendirmesi. Ciddi dolaşım bozukluğu varsa antibiyotik dokuya ulaşmıyor; damar cerrahisiyle birlikte planlanıyor.
- Kan şekeri kontrolü. Yüksek şeker bağışıklık yanıtını bozuyor.
- Yük azaltma. Enfeksiyon döneminde de sürdürülüyor, ama cihaz seçimi değişiyor: orta ve ciddi enfeksiyonda çıkarılabilen cihazlar tercih ediliyor; çünkü ayağın her gün görülmesi gerekiyor.[2]
Enfeksiyondan sonra
Enfeksiyon kontrol altına alındığında iş bitmiyor. Geriye kapanması gereken bir yara, düzeltilmesi gereken bir basınç noktası ve tekrarı önlemek için planlanması gereken bir takip kalıyor. Enfeksiyon bir kez olan ayakta tekrar olma riski yüksek.
Kaynaklar
- Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, ve ark. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687
- Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, ve ark. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes: IWGDF 2023 update. International Working Group on the Diabetic Foot, 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578