Kemik enfeksiyonunda cerrahi
Kemiğe inmiş bir enfeksiyonda iki yol var: uzun süreli antibiyotik, ya da enfekte kemiğin çıkarılması. İkisi birbirinin rakibi değil; hastaya göre seçilen iki strateji. Hangisinin seçildiği, tedavinin süresini ve yaranın kapanma şansını doğrudan belirliyor.
Enfekte kemik çıkarıldığında antibiyotik süresi belirgin biçimde kısalıyor — güncel kılavuzlar enfekte kemiğin tamamı çıkarıldığında günlerle ölçülen, bir haftaya kadar kısalabilen tedavi sürelerinden söz ediyor. Kemik yerinde bırakıldığında ise süre altı haftaya kadar uzuyor.[1]
Ameliyat kararını hangi durumlarda veriyoruz
- Apse ya da yayılan derin enfeksiyon — acil, beklemeden
- Geniş kemik yıkımı, röntgende ayrılmış kemik parçası
- Eklem tutulumu
- Antibiyotik tedavisine rağmen ilerlemeyen ya da kötüleşen tablo
- Cerrahi olmadan kapanması mümkün görünmeyen derin yara
- Yarayı açan deformitenin eş zamanlı düzeltilmesi gerekiyorsa
- Hastanın uzun antibiyotik tedavisini sürdüremeyeceği durumlar (böbrek yetmezliği, ilaç intoleransı, takibe gelememe)
Karar tek başına röntgene bakılarak verilmiyor. Muayene, MR, laboratuvar, dolaşım değerlendirmesi ve hastanın genel durumu birlikte değerlendiriliyor.
Ameliyattan önce
Kan akımı. Ayağa giden kan akımı yetersizse ameliyat iyileşmiyor. Şüphe varsa damar değerlendirmesi önce yapılıyor, gerekiyorsa damar açılıyor, sonra ayak cerrahisi planlanıyor.
Kan şekeri ve beslenme. Yüksek kan şekeri ve düşük albümin, yara ayrışmasının en sık iki nedeni. Acil olmayan ameliyatlarda bunları düzeltmek için zaman harcamaya değiyor.
Görüntüleme. MR, hangi kemiğin ne kadarının çıkarılacağını planlamak için gerekli. Ameliyatta “gözle karar vermek” yerine önceden sınırları belirlemek, hem yetersiz hem de gereğinden fazla rezeksiyonu önlüyor.
Kültür. Mümkünse ameliyattan önce antibiyotiğe ara verilmesi, alınacak örneğin doğruluğunu artırıyor.
Ameliyatta ne yapılıyor
Enfekte kemiğin rezeksiyonu. Enfekte kemik, çevresindeki ölü yumuşak dokuyla birlikte çıkarılıyor. Sınırın temiz olduğunu doğrulamak için rezeksiyon kenarından kemik örneği alınıyor; bu örneğin kültürü ve patolojisi, sonrasında antibiyotiğin ne kadar süreceğine karar verirken kullanılıyor.
Kemik biyopsisi. Tanı doğrulanıyor ve etken belirleniyor. Kemik kültürü, yara yüzeyinden alınan sürüntüden çok daha güvenilir.[1]
Boşluğun yönetimi. Kemik çıkarıldığında kalan boşluk, duruma göre antibiyotik salan materyal (antibiyotikli çimento boncuk ya da emilebilir taşıyıcı) ile doldurulabiliyor. Amaç, bölgeye kandan ulaşabileceğinden yüksek antibiyotik konsantrasyonu sağlamak.
Biyomekaniğin korunması. Bu, ameliyatın en az konuşulan ama en önemli parçası. Bir metatars başı çıkarıldığında yük komşu metatarslara biniyor ve altı ay sonra orada yeni bir yara açılabiliyor. Bu yüzden rezeksiyonun şekli, komşu kemiklerle uyumu ve gerekiyorsa aynı seansta yapılacak düzeltmeler (tendon uzatma, osteotomi) baştan planlanıyor.
Yaranın kapatılması. Duruma göre birincil kapatma, açık bırakıp ikincil iyileşme, negatif basınçlı yara tedavisi ya da ikinci bir seansta kapatma.
Ameliyattan sonra
- Antibiyotik, ameliyatta alınan kültür ve rezeksiyon sınırının temizliğine göre düzenleniyor; enfekte kemiğin tamamı çıkarıldıysa süre kısa kalıyor.[1]
- Yük azaltma sürüyor. Ameliyat olmuş bir ayağa basmak, yapılan işi geri alıyor.
- Pansuman düzeni ameliyatta kullanılan yönteme göre belirleniyor.
- Takip aylarca sürüyor. Nüks ilk aylarda sessizce başlıyor; enfeksiyon belirteçleri ve röntgen aralıklı olarak kontrol ediliyor.
Yürümeye ne zaman başlanacağı yapılan işleme göre değişiyor. Tek bir parmak düzeyinde yapılan işlemle, orta ayakta yapılan rezeksiyon arasında büyük fark var. Bunu ameliyattan önce konuşuyoruz, böylece hasta iş ve ev düzenini buna göre kurabiliyor.
Ampütasyon konuşulduğunda
Kemik enfeksiyonu nedeniyle ampütasyon önerilmiş bir hastada ikinci görüş almak makul bir seçim. Bazı durumlarda ampütasyon gerçekten en doğru karar oluyor. Bazı durumlarda ise sınırlı bir kemik rezeksiyonu ve doğru yük azaltma ile ayak kurtarılabiliyor. Fark genelde dolaşımın durumunda, enfeksiyonun yayılımında ve hastanın genel sağlığında.
Ayrıntı: Ayak kurtarma ve minör ampütasyon
Kaynaklar
- Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, ve ark. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578
- Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, ve ark. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes: IWGDF 2023 update. International Working Group on the Diabetic Foot, 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/