Yük azaltma ve total temas alçısı
Diyabetik taban yarasının tedavisinde en çok işe yarayan şey, çoğu hastanın beklemediği bir şey: yaraya basmayı kesmek.
Yaranın altında her adımda tekrarlanan bir basınç varsa, o yara kapanmaz. Hangi pansuman kullanıldığı, hangi krem sürüldüğü, hangi vitamin alındığı bu gerçeği değiştirmiyor. Bu yüzden yük azaltma tedavinin yardımcı parçası değil, ana parçası.
Neden “çıkarılamayan” bir cihaz
Uluslararası kılavuzlar nöropatik taban yaralarında ilk tercih olarak çıkarılamayan diz altı cihaz öneriyor: total temas alçısı ya da çıkarılamaz hale getirilmiş yürüme botu.[1]
“Çıkarılamayan” kelimesi tesadüf değil. Çıkarılabilen bir botla tedavi edilen hastaların önemli bir bölümü botu gün içinde çıkarıyor — banyoya giderken, geceleyin, “sadece beş dakika” için. Oysa yara için gereken şey basıncın sürekli kalkmış olması. Bir saatlik çıplak yürüme, günün geri kalanında kazanılanı geri alabiliyor.
Kılavuzlar bu konuda ayrıca net bir uyarı yapıyor: standart ya da terapötik ayakkabı, yük azaltma cihazının yerine kullanılmamalı.[1] Yaralı bir ayağı “özel ayakkabı” ile tedavi etmeye çalışmak yaygın ama etkisi gösterilmiş bir yaklaşım değil.
Total temas alçısı nasıl bir şey
Diz altına kadar uzanan, ayağın tüm yüzeyine temas eden bir alçı. İsmi buradan geliyor: yük tek bir noktadan değil, ayağın ve bacağın tamamından paylaşılıyor. Yaranın bulunduğu noktaya binen basınç belirgin biçimde azalıyor.
İçinde yürüyebiliyorsunuz. Topuk desteği ve uygun taban eklenerek yürüme sağlanıyor. Birçok hasta ilk günler tedirgin oluyor, sonra alışıyor.
İki haftada bir yenileniyor. Nedeni şu: şişlik azaldıkça alçı bollaşıyor, bol alçı içinde ayak hareket ediyor ve alçının kendisi yeni bir yara açıyor. Yenileme sırasında yara da kontrol ediliyor ve gerekiyorsa debridman yapılıyor.
Diğer seçenekler ve ne zaman kullanıldıkları
Çıkarılamaz hale getirilmiş yürüme botu. Hazır bir diz altı bot, bantla ya da kelepçeyle hastanın çıkaramayacağı şekilde sabitleniyor. Alçıya benzer etki sağlıyor, uygulaması daha pratik. Hangisinin seçileceği hastanın durumuna, cilt yapısına ve merkezin olanaklarına göre belirleniyor.[1]
Çıkarılabilen diz altı ya da bilek altı cihaz. Çıkarılamayan cihaz uygulanamıyorsa ya da hasta tolere edemiyorsa ikinci sırada bu geliyor.[1] Orta düzey enfeksiyon ya da orta düzey dolaşım bozukluğu varsa da çıkarılabilen cihaz tercih ediliyor; çünkü ayağın her gün görülmesi gerekiyor.[1]
Keçe (felted foam) ve basınç dağıtan ped. Cihaz bulunamadığında son seçenek. Tek başına kullanılmıyor, uygun ayakkabıyla birleştiriliyor.[1]
Koltuk değneği ve tekerlekli sandalye. Tam yük kaldırma gerektiren durumlarda, ama uzun süre sürdürülebilir olmadığı için genelde geçici.
Terapötik ayakkabı ve basınç dağıtan tabanlık. Bunların yeri yara kapandıktan sonra. Yeniden açılmayı önlemek için en önemli araç; ama açık yarayı tedavi etmek için değil.
Enfeksiyon ya da dolaşım bozukluğu varsa
Sıra değişiyor. Kılavuzlar hafif enfeksiyon ya da hafif dolaşım bozukluğunda çıkarılamayan cihazın kullanılabileceğini, orta düzeyde ise çıkarılabilen cihazın tercih edilmesini, ciddi enfeksiyon ya da ciddi dolaşım bozukluğunda ise önce bunların tedavi edilmesini söylüyor.[1] Ciddi dolaşım bozukluğu varlığında cerrahi yük azaltma uygulanmıyor.
Yani: enfeksiyonu olan bir ayağı alçıya alıp iki hafta görmemek bir hata. Önce enfeksiyon kontrol altına alınıyor.
Hasta tarafında işin zor kısmı
Bu tedavinin en büyük sorunu uyum. Alçı rahatsız, banyo zor, araba sürmek kısıtlı, iş hayatı etkileniyor. Hastaların bir kısmı ikinci haftada pes ediyor.
Bize yardımcı olan şey nedeni anlatmak. “Alçı takacağız” demekle, “bu yaranın kapanmasını engelleyen tek şey her adımda oraya binen basınç; alçı o basıncı dağıtıyor” demek arasında uyum açısından büyük fark var.
Pratik bilgiler: – Banyo: Alçı ıslanmamalı. Su geçirmez kılıf kullanılıyor, duş sandalyesi işi kolaylaştırıyor. – Araba: Sağ ayakta alçı varsa araba sürülmüyor. – Uyku: Alçı gece de çıkmıyor. İlk günler zor, sonra alışılıyor. – Ödem: İlk haftalarda bacak kalkık tutulursa şişlik azalıyor. – Hemen arayın: Alçı içinde yeni bir ağrı, ıslaklık, koku, ateş ya da alçının gevşemesi — randevuyu beklemeyin.
Ayrıntı: Alçı ve botla yaşam
Ne kadar sürecek
Taban yaralarında yaranın kapanmasına kadar; süre yaranın derinliğine ve yerine göre haftalarla ölçülüyor. Charcot ayağında süre aylarla ölçülüyor ve karar takvimle değil, ayağın ısısı ve görüntüleme bulgularıyla veriliyor.
Dört hafta sonunda yara alanı belirgin biçimde küçülmemişse plan gözden geçiriliyor: uyum mu sorun, dolaşım mı, kemik tutulumu mu?
Kaynaklar
- Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, Gooday C, Jarl G, Kirketerp-Møller K, Viswanathan V, Lazzarini PA. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes: IWGDF 2023 update. International Working Group on the Diabetic Foot, 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578
- Wukich DK, Schaper NC, Gooday C, ve ark. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3646. doi:10.1002/dmrr.3646