Charcot ayağında cerrahi
Charcot ayağının çoğu, cerrahi olmadan yönetiliyor: aktif dönemde yük kaldırma, sonrasında uygun ayakkabı ve ortez. Ama bir kısmı yönetilemiyor. Ayak öyle bir şekil almış ki hiçbir ayakkabıya girmiyor, çıkıntının üzerindeki yara kapanmıyor, ya da ayak yürürken yana kaçıyor.
Bu noktada cerrahi, deformiteyi ortadan kaldırmak için değil, ayağı yeniden yük taşıyabilir hale getirmek için yapılıyor. Amaç estetik bir ayak değil; yarasız, ayakkabıya giren, üzerinde yürünebilen bir ayak.
Ameliyat hangi durumlarda konuşuluyor
- Çıkıntı üzerinde tekrarlayan ya da kapanmayan yara
- Ortez ve özel ayakkabıyla yönetilemeyen deformite
- Ayak bileği ya da orta ayakta instabilite — ayak yürürken yana devriliyor
- Eşlik eden kemik enfeksiyonu
- Kemik çıkıntısının derinin hemen altında olması, deride sürekli ezilme
Aktif, sıcak, şiş dönemde planlı düzeltme cerrahisi genelde ertelenir; o dönemde kemik yumuşak olduğu için tespit tutmuyor. İstisna, enfeksiyonun acil cerrahi gerektirdiği durumlar.
Uygulanan işlemler
Eksostektomi. Tabanda ya da iç kenarda deriyi zorlayan kemik çıkıntısının tıraşlanması. Görece küçük bir işlem; dizilim kabul edilebilir ama tek bir çıkıntı sorun yaratıyorsa tercih ediliyor. Yaranın altındaki basıncı kaldırdığı için yaranın kapanmasını sağlıyor.
Artrodez (kaynaştırma) ile düzeltme. Çökmüş eklemler düzeltilip kalıcı olarak kaynaştırılıyor. Orta ayak, ayak bileği ya da her ikisi düzeyinde yapılabiliyor. Charcot ayağında kemik normalden yumuşak olduğu için daha güçlü ve daha uzun tespit gerekiyor; standart kırık cerrahisinde kullanılan tespitler burada çoğu zaman yetmiyor.
Eksternal fiksatör. Ayağın dışından, çubuk ve tellerle kurulan bir çerçeve. Enfeksiyon varsa, deri durumu içten tespite uygun değilse, ya da düzeltmenin kademeli yapılması gerekiyorsa tercih ediliyor. Hasta için zahmetli bir dönem; ama enfekte ya da riskli ayakta bazen tek seçenek.
Aşil tendonu uzatma. Kısalmış Aşil tendonu, ön ayağa binen basıncı artırıyor ve Charcot deformitesinin ilerlemesine katkı veriyor. Uzatma, hem basıncı dağıtıyor hem düzeltmenin kalıcılığını artırıyor. Sıklıkla diğer işlemlerle aynı seansta yapılıyor.
Enfekte kemik rezeksiyonu. Charcot ve osteomyelit birlikteyse, düzeltme ile enfeksiyon cerrahisi aynı planın parçası oluyor.
Ameliyat öncesi değerlendirme
Charcot cerrahisi, diyabetik ayak cerrahisinin en zorlu başlıklarından biri. Komplikasyon oranları diğer ayak ameliyatlarına göre yüksek. Bu yüzden ameliyat öncesi değerlendirme ayrıntılı yapılıyor:
- Dolaşım — kan akımı yetersizse önce düzeltilmesi gerekiyor
- Enfeksiyon — aktif enfeksiyon varsa sıra değişiyor
- Kemik kalitesi — BT, tespit planını belirliyor
- Kan şekeri, albümin, D vitamini, böbrek fonksiyonu
- Sigara — kaynama başarısızlığının en güçlü değiştirilebilir nedeni
- Hastanın yük vermeme süresine uyum kapasitesi — bu, ameliyatın başarısını belirleyen en pratik faktör
Son madde kritik. Charcot düzeltmesinden sonra aylarca yük vermemek gerekiyor. Bunu yapamayacak bir hastada ameliyat kaynamıyor ve tespit kırılıyor. Bu yüzden ameliyattan önce hastanın ev düzeni, kimin yardım edeceği ve işi mutlaka konuşuluyor.
Ameliyattan sonra
- Yük vermeme dönemi aylarla ölçülüyor; süreyi yapılan işlem ve röntgendeki kaynama belirliyor
- Alçı ya da eksternal fiksatör dönemi, ardından kademeli yüklenme
- Sonrasında kalıcı olarak özel ayakkabı ve tabanlık; çoğu hastada bilek-ayak ortezi
- Uzun süreli takip — Charcot başka bir bölgede yeniden aktifleşebiliyor
Hastaya dürüst anlatılması gereken şey: bu ameliyat ayağı eski haline döndürmüyor. Kaynaştırılan eklemler hareketini kaybediyor, yürüyüş biçimi değişiyor. Kazanılan şey yarasız ve üzerinde yürünebilen bir ayak. Beklentiyi baştan bu çizgiye oturtmak, ameliyat sonrası dönemi belirgin biçimde kolaylaştırıyor.
İkinci görüş
“Ayağınızı almak gerekebilir” denmiş bir Charcot hastasında ikinci görüş almak makul. Düzeltme cerrahisi her hastaya uygun değil, ama bazı hastalarda ampütasyon yerine düzeltme mümkün oluyor. Karar dolaşıma, enfeksiyonun durumuna, kemik kalitesine ve hastanın genel sağlığına bağlı.
Kaynaklar
- Wukich DK, Schaper NC, Gooday C, ve ark. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3646. doi:10.1002/dmrr.3646
- Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, ve ark. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687
- Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, ve ark. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes: IWGDF 2023 update. International Working Group on the Diabetic Foot, 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/