Diyabetik ayakta kemik iltihabı (osteomyelit)
Yara aylardır kapanmıyor. Pansuman değişiyor, antibiyotik veriliyor, biraz düzeliyor, sonra geri dönüyor. Bu döngünün en sık nedenlerinden biri, enfeksiyonun artık yumuşak dokuda değil kemikte olması.
Kemiğe inmiş enfeksiyona osteomyelit diyoruz. Diyabetik ayakta bu, tedavinin yönünü tümüyle değiştiren bir eşik.
Nasıl kemiğe iniyor
Diyabetik ayakta osteomyelit neredeyse her zaman dışarıdan içeriye gelişiyor: taban ya da parmakta açılan yara derinleşiyor, yumuşak dokuyu geçiyor, kemiğin dış zarına ulaşıyor ve oradan kemik içine giriyor. Kanla yayılan osteomyelit bu hasta grubunda nadir.
Bunun pratik sonucu şu: üstünde açık yara olmayan bir kemikte osteomyelit beklemiyoruz. Yarası olan, özellikle uzun süredir kapanmayan ve derin bir yarası olan her hastada ise aktif olarak arıyoruz.
Hangi bulgular şüphe uyandırıyor
- Yara sondayla muayene edildiğinde kemiğe temas ediliyor
- Yara iki aydan uzun süredir kapanmıyor
- Yara 2 cm²’den geniş ve derin
- Parmak bütünüyle şişmiş, kırmızı, “sosis parmak” görünümünde
- Kemikten doku parçası geliyor ya da kemik gözle görülüyor
- Enfeksiyon belirteçleri (özellikle sedimentasyon ve CRP) inatla yüksek seyrediyor
- Antibiyotik kesildiğinde tablo kısa sürede geri dönüyor
Yara tabanından kemiğe ulaşılması (probe-to-bone testi) basit ama değerli bir muayene bulgusu. Yüksek şüphe olan hastalarda pozitifliği kemik enfeksiyonu olasılığını belirgin biçimde artırıyor; negatif olması ise düşük riskli hastalarda rahatlatıcı.[1]
Görüntüleme
Düz röntgen her hastada ilk tetkik. Kemikte erime, periost reaksiyonu, kortekste düzensizlik, kemik fragmanı aranıyor. Ama röntgenin önemli bir kısıtı var: değişiklikler ortaya çıkana kadar haftalar geçebiliyor. Erken dönemde çekilmiş normal bir röntgen osteomyelit olmadığını göstermiyor. Bu yüzden şüphe sürüyorsa iki-üç hafta sonra röntgeni tekrarlıyoruz; iki görüntünün karşılaştırılması tek görüntüden daha çok şey anlatıyor.
MR, kemik iliği tutulumunu, apseyi, yumuşak doku yayılımını ve eklem tutulumunu gösteren en duyarlı tetkik. Cerrahi planlanıyorsa hangi kemiğin ne kadarının çıkarılacağına MR’a bakarak karar veriyoruz. Charcot ayağında MR yorumu zorlaşıyor; iki tablo benzer sinyal değişiklikleri yapabiliyor ve bu ayrımı deneyimli bir radyolojiyle birlikte yapmak gerekiyor.
Kemik sintigrafisi ve PET/BT seçili durumlarda kullanılıyor; rutin değil.
Kesin tanı: kemik örneği
Osteomyelitte tanının altın standardı kemik biyopsisi — hem mikrobiyolojik hem patolojik inceleme için.[1] Bunun iki nedeni var:
Birincisi, etken. Yaranın yüzeyinden alınan sürüntü kültürü, o yarada kolonize olmuş bakterileri gösteriyor; kemikteki gerçek etkeni göstermiyor. İki kültür sıklıkla birbirinden farklı çıkıyor. Yüzeysel kültüre göre verilen antibiyotik, kemikteki bakteriye etkisiz olabiliyor.
İkincisi, süre ve karar. Osteomyelit tedavisi haftalar süren antibiyotik ve çoğu zaman cerrahi demek. Böyle bir kararı doğrulanmış bir tanıyla vermek, varsayımla vermekten çok farklı.
Örnek alınırken, mümkünse antibiyotiğe ara verilmiş olması kültürün doğruluğunu artırıyor.
Tedavi
Osteomyelitte iki yol var ve bunlar birbirinin alternatifi değil, hastaya göre seçilen iki strateji.
Sadece antibiyotik ile tedavi
Seçili hastalarda cerrahi olmadan, uzun süreli antibiyotikle iyileşme sağlanabiliyor. Uygun aday profili kabaca şöyle:
- Enfeksiyon tek bir küçük kemikle sınırlı (sıklıkla ön ayakta)
- Cerrahiyi gerektiren apse, nekroz ya da yayılım yok
- Ayağa giden kan akımı yeterli
- Etken ve duyarlılık kemik örneğiyle biliniyor
- Hasta uzun antibiyotik sürecini ve takibi sürdürebilecek durumda
Bu yolda antibiyotik süresi haftalarla ölçülüyor; kılavuzlar enfekte kemik cerrahi olarak çıkarılmadığında altı haftaya kadar uzayan tedavi süreleri tanımlıyor.[1] Daha uzun süre vermenin ek yarar sağladığına dair güçlü kanıt yok, yan etki ve direnç riski ise artıyor.
Cerrahi ile birlikte tedavi
Enfekte kemiğin çıkarılması tabloyu kökten değiştiriyor. Enfekte doku tümüyle alındığında antibiyotik süresi belirgin biçimde kısalıyor — kılavuzlar bu durumda günlerle ölçülen, bir haftaya kadar kısalabilen sürelerden söz ediyor.[1] Çünkü artık antibiyotikten beklenen şey “kemiği temizlemek” değil, geride kalan yumuşak dokuyu korumak.
Cerrahiyi tercih ettiğimiz durumlar:
- Apse ya da yayılan derin enfeksiyon
- Geniş kemik yıkımı, kemik fragmanı, eklem tutulumu
- Antibiyotikle ilerleme sağlanamayan tablo
- Kapanması cerrahi olmadan mümkün görünmeyen yara
- Basınç noktasının aynı zamanda düzeltilmesi gereken deformiteler
Ameliyatta enfekte kemik çıkarılıyor, sınırlardan temiz doku örneği alınıyor, boşluk gerektiğinde antibiyotik salan materyalle doldurulabiliyor. Amaç yalnızca enfeksiyonu almak değil; ayağın yürüyebilir bir biçimde kalmasını sağlamak. Bir metatars başı alındığında yük komşu kemiğe biniyor ve altı ay sonra orada yeni bir yara açılabiliyor — bu yüzden çıkarılacak kemik kadar, geride kalan ayağın biyomekaniği de planın parçası.
Ayrıntı: Kemik enfeksiyonunda cerrahi
Tedaviye eşlik etmesi gerekenler
Antibiyotik ya da cerrahi tek başına yeterli değil. Aynı dönemde:
- Yük azaltma sürdürülüyor; kemiğin iyileşmesi için de gerekli
- Kan akımı değerlendiriliyor, yetersizse damar cerrahisiyle birlikte düzeltiliyor
- Kan şekeri, beslenme ve albümin düzeltiliyor
- Böbrek fonksiyonu izleniyor — uzun antibiyotik tedavisinde doz ayarı gerekiyor
Nasıl anlayacağız iyileştiğini
Osteomyelitte “iyileşti” demek kolay değil. Baktığımız şeyler: yaranın kapanması, enfeksiyon belirteçlerinin normale dönmesi ve kalıcı olarak orada kalması, röntgende yıkımın durması ve kemikte yeniden yapılanma görülmesi, antibiyotik kesildikten sonraki aylarda tablonun geri dönmemesi.
Bu yüzden tedavi bittikten sonra da takip ediyoruz. Nüks, ilk aylarda sessizce başlıyor.
Kaynaklar
- Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, ve ark. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578
- IWGDF Practical Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
- Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). https://iwgdfguidelines.org/classification-2023/