Diyabetik ayak yarası
Diyabeti olan bir insanın ayağında açılan yara, başka bir insanın ayağında açılan yarayla aynı şey değil. Fark yaranın kendisinde değil, çevresinde: his azalmış olduğu için hasta yaranın açıldığını fark etmiyor, dolaşım bozulmuş olabileceği için iyileşme yavaşlıyor, bağışıklık yanıtı zayıf olduğu için enfeksiyon hızla yayılıyor. Bu üçü bir araya geldiğinde, normalde bir haftada kapanacak bir çatlak altı ayda kapanmayan bir yaraya dönüşebiliyor.
Hastaların kullandığı isim genelde “şeker yarası”. Tıpta diyabetik ayak ülseri diyoruz. İkisi aynı tabloyu anlatıyor.
Ne kadar sık görülüyor
Dünyada her yıl yaklaşık 18,6 milyon kişide diyabete bağlı ayak yarası gelişiyor.[1] Kapanan yaraların yeniden açılma oranı birinci yılda yüzde 42, beşinci yılda yüzde 65 civarında.[1] Yani diyabetik ayak yarası “bir kez tedavi edilip kapatılan” bir hastalık değil; kapandıktan sonra da takip gerektiren bir durum.
Daha az konuşulan bir veri de şu: diyabetik ayak yarası olan kişilerde beş yıllık ölüm oranı yaklaşık yüzde 30, majör ampütasyon geçirenlerde yüzde 70’in üzerinde.[1] Bu sayıları hastayı korkutmak için değil, “yara küçük, acelesi yok” düşüncesinin neden yanlış olduğunu göstermek için yazıyoruz. Diyabetik ayak yarası ayak hastalığı değil, sistemik bir hastalığın ayakta görünen yüzü.
Neden açılıyor
Üç mekanizma iç içe çalışıyor.
His kaybı (nöropati). Ayak tabanının koruyucu duyusu azalınca basınç uyarısı beyne ulaşmıyor. Normal bir insan dar ayakkabıda yarım saat sonra rahatsız olur ve ayağını değiştirir. His kaybı olan kişi bunu yapmaz, çünkü rahatsızlığı duymaz. Aynı nokta saatlerce aynı basıncı alır.
Deformite ve anormal basınç. Parmaklar çekiç şeklini alır, ayak kemeri yükselir ya da çöker, metatars başları öne-aşağı doğru belirginleşir. Bu noktalarda nasır oluşur. Nasırın altında doku önce ezilir, sonra içinde kanama olur, sonra açılır. Nasır genelde yaranın kendisinden önce gelen uyarıdır — bu yüzden kalın nasırı önemsiz bir kozmetik sorun saymıyoruz.
Dolaşım bozukluğu. Diz altı atardamarlarda daralma varsa ayağa giden kan hem azalır hem de yavaşlar. Yara iyileşmesi için gereken oksijen ve antibiyotiğin dokuya ulaşması zorlaşır. Her diyabetik ayak yarasında dolaşım değerlendirmesi yapılması gerekiyor; sadece nabız muayenesi yeterli değil.
Bunlara küçük bir tetikleyici ekleniyor: yeni ayakkabı, çorap dikişi, tırnak kesimi sırasında oluşan çizik, sıcak su torbası, çıplak ayakla yürüme. Hastaların çoğu tetikleyiciyi hatırlamıyor bile.
Hangi bulgular acil
Aşağıdaki durumlardan biri varsa günleri değil saatleri konuşuyoruz. Beklemeyin:
- Yaradan akıntı, kötü koku, çevresinde yayılan kızarıklık
- Ayakta ani şişme ve ısı artışı
- Ateş, titreme, halsizlik, kan şekerinin açıklanamayan şekilde yükselmesi
- Yarada siyahlaşma, mor renk değişikliği
- Dinlenirken bile geçmeyen ayak ağrısı (dolaşım bozukluğunun habercisi olabilir)
- Yaranın dibinden kemik hissetmek ya da kemik görmek
Özellikle son madde önemli. Yara tabanından sonda ile kemiğe ulaşılabiliyorsa, kemik enfeksiyonu olasılığı belirgin biçimde artıyor.[2] Bu tablonun ayrı bir sayfası var: Ayak kemik iltihabı (osteomyelit).
Muayenede ne yapıyoruz
Diyabetik ayak muayenesi “yaraya bakmak” değil. Sırayla şunlara bakıyoruz:
Yaranın kendisi. Yeri, boyutu (iki eksende ölçülür), derinliği, kenar yapısı, taban dokusu, akıntının niteliği. Yaranın altında tünel ya da boşluk var mı. Her kontrolde aynı şekilde kaydediyoruz, çünkü ancak böyle “iyileşiyor mu” sorusuna sayıyla cevap verilebiliyor.
His. 10 gramlık monofilament ve diyapazon ile koruyucu duyu değerlendirmesi. Basit, ucuz, çok şey anlatıyor.
Dolaşım. Nabızlar, gerekirse Doppler, ayak bileği-kol indeksi, parmak basıncı. Dolaşım şüpheliyse damar cerrahisi ile birlikte değerlendiriyoruz; çünkü kan akımı düzeltilmeden yapılacak her cerrahi başarısızlığa mahkûm.
Kemik. Sonda ile kemik teması, röntgen. Röntgen erken dönemde normal olabilir — bu “kemik tutulumu yok” demek değil. Şüphe sürüyorsa MR gerekiyor.
Basınç dağılımı ve deformite. Hangi noktaya fazla basıyor, hangi parmak yer değiştirmiş, Aşil tendonu kısalmış mı. Yara kapandıktan sonra tekrar açılmasını engelleyecek bilgiyi bu muayene veriyor.
Sistemik durum. Kan şekeri kontrolü (HbA1c), böbrek fonksiyonu, albümin, hemoglobin, D vitamini. Beslenme durumu kötü bir hastada hiçbir yara kapanmıyor.
Yaralar uluslararası kabul görmüş sistemlerle sınıflandırılıyor (SINBAD, WIfI gibi).[3] Bunun pratikteki anlamı şu: aynı yara için iki hekim aynı dili konuşabiliyor ve tedavi kararı kişisel tercihten çıkıp ölçülebilir hale geliyor.
Tedavinin dört ayağı
1. Yükü kaldırmak
Diyabetik taban yarasında en etkili tek müdahale, o noktaya basmayı kesmek. Pansuman değil, krem değil, vitamin değil. Yük azaltma.
Uluslararası kılavuzlar, nöropatik taban yaralarında ilk tercih olarak çıkarılamayan diz altı cihaz (total temas alçısı ya da çıkarılamaz hale getirilmiş yürüme botu) öneriyor.[4] “Çıkarılamayan” kelimesi tesadüf değil: çıkarılabilen bir botla tedavi edilen hastaların önemli bölümü cihazı gün içinde çıkarıyor ve yara kapanmıyor. Kılavuz, standart ya da terapötik ayakkabının yük azaltma cihazının yerine kullanılmamasını açıkça söylüyor.[4]
Enfeksiyon ya da ciddi dolaşım bozukluğu varsa durum değişiyor; o zaman önce enfeksiyon ve kan akımı ele alınıyor, yük azaltma çıkarılabilen bir cihazla yapılıyor.[4]
Ayrıntı: Total temas alçısı ve yük azaltma
2. Ölü dokuyu temizlemek
Yaranın üzerindeki ölü doku, fibrin tabakası ve kenarındaki nasırlı kalın deri kaldırılmadan yara kapanmıyor. Bu işlem poliklinikte yapılabiliyor; derin ve yaygın olduğunda ameliyathanede.
Ayrıntı: Yara debridmanı
3. Enfeksiyonu kontrol etmek
Her yara enfekte değil. Her enfekte yara da antibiyotik gerektirmiyor — ama gerektiren bir yarada antibiyotiğin gecikmesi pahalıya geliyor. Enfeksiyon varsa derinliği belirlemek, apse varsa boşaltmak, doğru yerden kültür almak gerekiyor. Yüzeysel sürüntü kültürü çoğu zaman yanıltıcı; derin doku ya da kemik örneği gerçek etkeni gösteriyor.[2]
Ayrıntı: Diyabetik ayak enfeksiyonu
4. Yarayı nemli ve korunmuş tutmak
Pansuman tedavinin dördüncü sırasında, birinci sırasında değil. İyi bir pansuman yara yatağını nemli tutar, akıntıyı yönetir, çevre deriyi korur ve değiştirirken yeni doku zarar görmez. Pahalı örtü, doğru yük azaltmanın yerini tutmuyor.
Ayrıntı: Yara bakımı ve pansuman
Cerrahi ne zaman gerekiyor
Diyabetik ayakta cerrahi “son çare” değil. Doğru zamanda yapılan küçük bir cerrahi, altı ay sonra yapılacak büyük bir cerrahiyi önleyebiliyor. Başlıca endikasyonlar:
- Apse ya da yayılan enfeksiyon — acil drenaj
- Kemik enfeksiyonu — enfekte kemiğin çıkarılması, gerektiğinde antibiyotik salan materyal kullanımı
- Basınç noktasını ortadan kaldırmak — Aşil tendonu uzatma, metatars osteotomisi, çekiç parmak düzeltmesi. Yara bu sayede kapanıyor ve bir daha açılmıyor.
- Charcot deformitesi — çöken ayağı düzeltip stabilize etmek
- Dokunun kurtarılamadığı durumlar — doğru seviyeden, ayağın işlevini en çok koruyacak şekilde ampütasyon
İyileşme ne kadar sürüyor
Dürüst cevap: değişiyor. Ama bazı eşikler var.
Yaraların yaklaşık yüzde 30-40’ı 12 hafta içinde kapanıyor.[1] Dört hafta sonunda yara alanının en az yarısı küçülmediyse, o tedavi planı çalışmıyor demektir ve değiştirilmesi gerekir. Bu, beklemek yerine kullanılması gereken bir karar noktası.
Süreyi uzatan şeyler belli: yük azaltmaya uyumsuzluk, düzeltilmemiş dolaşım bozukluğu, kemik tutulumu, kötü kan şekeri kontrolü, düşük albümin, sigara.
Ayrıntı: Şeker yarası ne zaman kapanır
Kapandıktan sonra
Yaranın kapandığı gün tedavinin bittiği gün değil. Beş yıl içinde yeniden açılma riski yüzde 65 civarında olduğu için,[1] kapanma sonrası dönemi ayrı bir tedavi dönemi olarak görüyoruz:
- Basınç dağıtan tabanlık ve uygun ayakkabı
- Nasır takibi ve düzenli podolojik bakım
- Her gün ayak kontrolü (ayna ile tabanı görmek dahil)
- Deformite devam ediyorsa koruyucu cerrahi değerlendirmesi
- Düzenli kontrol — yara yokken de
Nasıl değerlendirilmek istersiniz
İlk muayenede yarayı ölçüyoruz, hissi ve dolaşımı değerlendiriyoruz, röntgen çekiyoruz ve o gün bir plan çıkarıyoruz. Plan belirsiz kalmıyor: ne yapılacak, kaç haftada ne beklenecek, hangi durumda hemen aranacak.
Yanınızda getirmeniz işimizi kolaylaştıracaklar: varsa önceki röntgen ve MR görüntüleri, kullandığınız ilaçların listesi, son HbA1c ve kreatinin sonucu, daha önce kullandığınız pansuman malzemelerinin adı.
Kaynaklar
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578
- Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, ve ark. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687
- Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). International Working Group on the Diabetic Foot, 2023. https://iwgdfguidelines.org/classification-2023/
- Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, ve ark. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes: IWGDF 2023 update. International Working Group on the Diabetic Foot, 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
- IWGDF Practical Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/