Ayak kurtarma ve minör ampütasyon
“Ayağınızı almamız gerekebilir” cümlesini duyan bir hastanın ilk ihtiyacı bilgi. Bu sayfayı o cümleyi duymuş hastalar için yazdık.
Önce bir ayrım: diyabetik ayakta ampütasyon tek bir şey değil. Bir parmağın alınması da ampütasyon, bacağın diz altından alınması da. Aradaki fark hastanın hayatını tümüyle belirliyor. Minör ampütasyon (ayak bileği hizasının altında, parmak ya da ön ayak düzeyinde) sonrasında hastaların çoğu kendi ayağıyla, protez olmadan yürümeye devam ediyor. Majör ampütasyon (diz altı ya da diz üstü) bambaşka bir süreç.
Ayak kurtarma cerrahisinin amacı tam olarak bu: majör ampütasyonu önlemek, gerekiyorsa en küçük düzeyde kalmak.
Neden “doğru zamanda küçük cerrahi” diyoruz
Hastaların doğal eğilimi her ampütasyonu reddetmek. Anlaşılır. Ama bazı durumlarda tabloyu bekletmek, altı ay sonra daha yukarıdan ampütasyonla sonuçlanıyor.
Örnek: enfeksiyonu kemiğe inmiş, dokusu harap bir ikinci parmak. O parmağı korumaya çalışırken enfeksiyon ön ayağa yayılıyor. Parmağın zamanında alınması, ayağın kalanını kurtarıyor — ve hasta aynı ayakkabıyla yürümeye devam ediyor.
Bu kararı hastayla açık konuşuyoruz: neyin alınacağı, neyin kalacağı, kalanla nasıl yürüyeceği.
Hangi düzeylerde cerrahi yapılıyor
Parmak ampütasyonu. Tek bir parmak, ya da parmak ve ilgili metatars başı. Yürüyüş genelde çok az etkileniyor. Başparmak alındığında etki daha fazla; itme fazı zayıflıyor ve komşu metatarslara binen yük artıyor. Bu yüzden başparmak ampütasyonu sonrası tabanlık ve ayakkabı düzeni özellikle önemli.
Ray (ışın) ampütasyonu. Parmakla birlikte metatarsın bir bölümünün alınması. Enfeksiyon metatars boyunca yayıldığında tercih ediliyor.
Transmetatarsal ampütasyon. Ön ayağın tamamının, metatars seviyesinden alınması. Topuk ve ayak bileği korunuyor; hasta kendi ayağının üzerinde, dolgu ve özel ayakkabıyla yürümeye devam edebiliyor. Bu ameliyatta Aşil tendonu kısalığı sık bir problem; sıklıkla aynı seansta tendon uzatma yapılıyor, yoksa güdüğün ucuna aşırı basınç biniyor ve orada yeni yara açılıyor.
Güdük revizyonu. Daha önce yapılmış bir ampütasyonun güdüğünde yara açıldıysa ya da kemik çıkıntısı deriyi zorluyorsa, güdüğün yeniden şekillendirilmesi.
Ampütasyon dışı kurtarma seçenekleri
Her kapanmayan yara ampütasyon gerektirmiyor. Ampütasyondan önce değerlendirdiğimiz seçenekler:
- Dolaşımın açılması — en önemli adım. Kan akımı düzeltildiğinde kurtarılamaz görünen birçok ayak kurtarılıyor. Damar cerrahisi ve girişimsel radyoloji ile birlikte değerlendiriyoruz.
- Enfekte kemiğin sınırlı rezeksiyonu — tüm parmağı almak yerine yalnızca enfekte kemiği çıkarmak
- Basınç noktasını ortadan kaldıran cerrahi — Aşil tendonu uzatma, metatars osteotomisi, çekiç parmak düzeltmesi. Yıllarca kapanmayan bazı yaralar, altındaki basınç kaldırıldığında haftalar içinde kapanıyor.
- Negatif basınçlı yara tedavisi ve doku kapatma teknikleri
- Doğru yük azaltma — ampütasyon önerilmiş bazı hastalarda yapılmamış olan tek şey bu
Ayrıntı: Koruyucu ayak cerrahisi
Ampütasyon kararı ne zaman kaçınılmaz
Dürüst olmak gerekiyor. Şu durumlarda ampütasyon doğru karar:
- Dokunun canlılığını geri kazanamayacağı yaygın nekroz
- Hayatı tehdit eden, kontrol altına alınamayan enfeksiyon
- Açılamayan damar yapısı ve geri döndürülemez iskemi
- Ayağın işlevsel olarak kurtarılamayacağı, yürümeye hiçbir koşulda izin vermeyecek tablo
- Dinlenirken bile geçmeyen, yaşam kalitesini bitiren ağrı
Bu durumlarda kararı geciktirmek hastaya yarar getirmiyor.
Ameliyattan sonra
- Yara iyileşmesi güdük düzeyine ve dolaşıma göre haftalar sürüyor
- Yük verme kademeli; başlangıçta güdüğe basılmıyor
- Protez ya da dolgu: Minör ampütasyonlarda protez genelde gerekmiyor; ayakkabı içi dolgu ve özel tabanlık kullanılıyor. Transmetatarsal ampütasyonda özel ayakkabı şart.
- Yeni basınç noktaları: Ampütasyon sonrası ayağın yük dağılımı değişiyor. Yeni basınç noktaları yeni yara riski demek. Bu yüzden ampütasyon sonrası takip, ampütasyon öncesi takipten daha önemli hale geliyor.
- Diğer ayak: Bir ayağında ampütasyon olan hastada diğer ayağın riski artıyor; çünkü yük dağılımı ve yürüyüş biçimi değişiyor. İki ayağı birlikte takip ediyoruz.
İkinci görüş almak
Ampütasyon önerilmiş bir hastanın ikinci bir hekime görünmesi makul ve sık yapılan bir şey. İkinci görüşün değiştirebileceği şeyler: ampütasyonun gerekip gerekmediği, gerekiyorsa hangi düzeyde yapılacağı, ve öncesinde dolaşımın açılabilir olup olmadığı.
Gelirken yanınızda getirmeniz işi hızlandıracaklar: önceki röntgen ve MR görüntüleri, varsa damar görüntülemesi (Doppler, anjiyografi), kültür sonuçları, kullandığınız antibiyotiklerin listesi ve son laboratuvar sonuçlarınız.
Kaynaklar
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578
- Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, ve ark. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687
- IWGDF Practical Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
- Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, ve ark. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes: IWGDF 2023 update. International Working Group on the Diabetic Foot, 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/