Koruyucu ayak cerrahisi
Diyabetik ayak yarasının tedavisinde en çok atlanan soru şu: bu yarayı ne açtı?
Yara kapandıktan sonra o soruya cevap verilmemişse, yara geri geliyor. Beş yıl içinde yeniden açılma oranının yüzde 65 civarında olmasının[1] başlıca nedeni bu — yara tedavi ediliyor, ama yarayı yapan basınç noktası yerinde kalıyor.
Koruyucu ayak cerrahisi, o basınç noktasını ortadan kaldıran işlemlerin adı. İki amaçla yapılıyor: kapanmayan bir yarayı kapatmak, ya da kapanmış bir yaranın tekrarını önlemek.
Hangi işlemler
Aşil tendonu uzatma (gastrocnemius gevşetme)
Diyabetik ayakta Aşil tendonu zamanla kısalıyor. Sonuç: ayak bileği yukarı doğru yeterince bükülemiyor, yürürken ön ayağa binen yük artıyor, ve metatars başlarının altında basınç yoğunlaşıyor. Bu, ön ayak yaralarının en sık yapısal nedeni.
Tendonun ya da baldır kasının uzatılması bu basıncı dağıtıyor. Görece küçük bir işlem, ama ön ayak yarası olan hastalarda etkisi büyük. Sıklıkla başka işlemlerle aynı seansta yapılıyor.
Metatars osteotomisi
Aşağı doğru belirginleşmiş bir metatars başı, tabanda her adımda aynı noktaya basan bir çıkıntı oluşturuyor. Kemiğin kesilip yukarı kaydırılmasıyla o nokta yük taşımaktan çıkarılıyor.
Bu işlemde dikkat edilmesi gereken şey yükün nereye gittiği: bir metatarsın yükü azaltılırken komşusuna fazla yük binmemeli. Aksi halde altı ay sonra yanındaki parmağın altında yeni yara açılıyor. Planlama bu yüzden tek kemiğe değil, ön ayağın tamamına bakılarak yapılıyor.
Çekiç ve pençe parmak düzeltmesi
Bükülmüş parmak iki yerde yara yapıyor: parmağın üstünde (ayakkabıya sürtünme) ve parmak ucunda (yere dik basma). Tendon gevşetme, eklem rezeksiyonu ya da tespit ile parmak düzeltiliyor.
Bu yaraların önemli bir kısmı “ayakkabı değiştirilerek” çözülmeye çalışılıyor ve çözülemiyor; çünkü sorun ayakkabıda değil parmağın şeklinde.
Başparmak eklemi işlemleri
Başparmak ekleminin hareketi kısıtlandığında (halluks rijidus) ya da başparmak içe döndüğünde, başparmak altındaki basınç artıyor. Eklem düzeyinde yapılan işlemler bu bölgedeki yaraları kapatıyor. Başparmak altı yaraları özellikle inatçı olduğu için bu değerlendirme her hastada yapılıyor.
Diğer çıkıntıların tıraşlanması
Deriyi zorlayan kemik çıkıntısı, Charcot ayağında olduğu gibi diğer deformitelerde de tıraşlanabiliyor. Çıkıntı kalkınca üzerindeki yara kapanıyor.
Kim için uygun
Koruyucu cerrahi herkese yapılmıyor. Aradığımız koşullar:
- Yeterli kan akımı. Ciddi dolaşım bozukluğu varsa planlı cerrahi yapılmıyor, önce dolaşım düzeltiliyor.
- Aktif, kontrolsüz enfeksiyon olmaması. Enfeksiyon varsa sıra değişiyor.
- Tanımlanabilir bir basınç noktası. Yarayı açan yapısal neden net olmalı; “belki” ile ameliyat yapılmıyor.
- Kabul edilebilir kan şekeri ve beslenme durumu.
- Takibe gelebilecek hasta. Ameliyat sonrası yük verme düzenine uyulmazsa işlem kaybediliyor.
Yarası kapanmış hastada ameliyat olur mu
Bu, hastaların en çok sorduğu şey: “yara kapandı, neden ameliyat olayım?”
Cevap, yaranın geri gelme ihtimaliyle ilgili. Aynı noktada ikinci, üçüncü kez yara açılan bir hastada deformite düzeltilmediği sürece döngü sürüyor. Her döngü biraz daha fazla doku, biraz daha fazla zaman ve biraz daha fazla risk demek.
Bu yüzden kararı birlikte veriyoruz: kaç kez açıldı, hangi noktada, deformite ne kadar belirgin, hasta hangi tedaviye uyum gösterebiliyor. Her hastaya ameliyat önermiyoruz; ama tekrarlayan yarada bu seçeneğin konuşulması gerekiyor.
Ameliyattan sonra
- Yapılan işleme göre yük verme düzeni belirleniyor; bazı işlemlerden sonra haftalarca basılmıyor
- Alçı ya da bot dönemi
- Sonrasında basınç dağıtan tabanlık ve uygun ayakkabı — kalıcı olarak
- Yeni basınç noktaları açısından takip
Ayakkabı düzeni özellikle önemli. Ameliyatla kaldırılan basınç, yanlış ayakkabıyla başka bir noktada yeniden oluşabiliyor.
Ayrıntı: Diyabetik ayakta ayakkabı seçimi
Kaynaklar
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578
- Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, ve ark. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes: IWGDF 2023 update. International Working Group on the Diabetic Foot, 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
- IWGDF Practical Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/